Via XX Settebre, 54 Tel. 0523/982827 - 29017 Fiorenzuola d'Arda (PC)
Via Bressani, 8 - 29017 Fiorenzuola d'Arda (PC9 - Tel. 0523/248930 - TeleFax 0523/984841
E-mail: segreteria@cpae.it

 
 




 MODULO ISCRIZIONE E RINNOVO

ATTENZIONE! Per i Nuovi Soci è obbligatorio stampare ed inviare il modulo relativo alla Privacy. IL modulo Privacy potrà essere inviato tramite Fax al Numero: 0523 - 984841 o tramite posta all'indirizzo: C.P.A.E - Via XX Settembre, 54 - 29017 Fiorenzuola D'Arda (PC).
Scarica il modulo Privacy
N.tessera ASI


Nuovo socio ASI
Rinnovo


tipo socio ASI
privato
società

Nome
Cognome
Data di nascita
Codice fiscale
Indirizzo
Città
Presso
Cap
Provincia
Regione
Nazione
E-mail
Telefono
Cellulare
Fax
sezione Auto ASI
sezione Moto ASI

Modalità di pagamento (€150,00 il primo anno, €100,00 gli altri anni)
presso la nostra sede
tramite bonifico bancario
 
Pagamento tramite Bonifico Bancario intestato a CPAE Società Dilettantistica - Cariparma e Piacenza - Agenzia Fiorenzuola d'Arda - Corso Garibaldi, 120
IBAN: IT88E0623065310000030596077

INVIARE COPIA BONIFICO VIA FAX ALLA SEGRETERIA C.P.A.E AL N. 0523984841. SOLO NEL CASO DI PAGAMENTO MEZZO BONIFICO BANCARIO

Richiesta

 

© 2003 C.P.A.E.